PLAVECKÝ PŘÍMĚSTSKÝ TÁBOR 2:7:-7.7. - ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA

06.06.2018 22:58

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA DO PLAVECKÉHO PŘÍMĚSTSKÉHO TÁBORA

 2.-7.7.2018

TJ Lokomotiva z.s. Česká Lípa, Mánesova 1580, Česká Lípa  - Plavecký oddíl,  IČ:467 50 584

 

Jméno a příjmení účastníka:

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

Datum narození účastníka:

 

………………………………………………………………..

 

Bydliště účastníka:

 

……………………………………………………………………………………………………

 

Jméno a příjmení zákonného zástupce:

 

Matka: ….................................................                   Otec: ……………………………..

 

 

Telefonický kontakt na zákonného zástupce:

 

Matka: ……………………………………….                  Otec: …………………………………

 

e-mail zákonného zástupce:

 

Matka: ……………………………………….                  Otec: …………………………………..

 

Prohlášení o zdravotním stavu:

 

Prohlašuji, že lékař nenařídil mému synovi/ / dceři vyloučení z kolektivu.

Prohlašuji, že můj syn / dcera nemá žádné tělesné omezení, že netrpí žádnou srdeční nebo psychickou chorobou.

Prohlašuji, že můj syn / dcera netrpí žádnou kožní ani jinou infekční chorobou.

 

Souhlas se zpracováním osobních údajů.

 

Poznámka (např.zdravotní omezení) :……………………………………………………………………………………

 

 

 

Datum:……………………      ……………………………………         ………………………………………………..

                                               Podpis zákonného zástupce               jméno hůlkovým písmem – matka/otec